一、引言

病程实时记录是医疗工作中不可或缺的一部分，对于患者病情的准确掌握和及时干预至关重要，本文将指导初学者及进阶用户如何撰写往年12月18日的病程实时记录，确保记录的准确性、完整性和规范性。

二、准备工作

1、整理患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2、回顾患者病史：了解患者既往疾病史、过敏史、家族病史等。

3、准备相关医疗设备：如笔、记录本、电子病历系统等。

三、开始记录病程

1、日期与时间标注

- 在记录开头明确标注日期和具体时间，如“XXXX年12月18日，上午9点”。

2、病程概述

- 简要描述当日整体病情变化情况，是否平稳或有所变化。

示例：今日患者精神状态良好，体温正常，无异常不适主诉。

3、生命体征记录

- 监测并记录下患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

示例：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

4、症状描述与分析

- 详细描述患者当前的症状，分析症状变化的原因和可能的发展趋势。

示例：患者自述偶有咳嗽，分析可能为天气变化引起，已给予相应药物治疗。

5、诊断与治疗方案调整

- 根据患者当前病情，记录医生做出的诊断调整及相应的治疗方案。

示例：根据检查结果，确诊为XX疾病，决定采用XX药物治疗方案。

6、护理与干预措施

- 记录当日实施的护理措施及效果，包括药物治疗、物理治疗、心理干预等。

示例：今日给予患者雾化治疗以缓解咳嗽症状，效果良好。

7、医嘱与执行情况

- 记录医生下达的医嘱内容，以及实际执行的情况。

示例：医生下达血常规检查医嘱，已执行并取得结果。

8、交流与沟通

- 记录与患者及其家属的沟通内容，包括病情告知、心理支持等。

示例：与患者家属沟通，解释病情及治疗方案，家属表示理解并同意。

9、注意事项与问题记录

- 记录病程记录过程中遇到的特殊问题、需要注意的事项及建议。

示例：患者血糖波动较大，需加强血糖监测及饮食指导。

四、审核与签名

1、审核记录内容，确保准确无误。

2、签署姓名和职务，以及完成记录的日期。

五、总结

本文为初学者和进阶用户提供了撰写往年12月18日病程实时记录的详细步骤指南，通过遵循本文的指导，您将能够准确、规范地完成病程记录任务，在实际操作中，还需根据患者的具体情况和医疗规范进行调整和完善，希望本文能为您的医疗工作提供帮助。